疾病简介

　　急性脑梗死是由于各种原因所致的脑血管急性低灌注导致相应区域的脑组织发生缺血和神经系统功能的缺失。快速及时的诊断和治疗对于重建血运和恢复神经系统功能十分必要。　　病因和发病机制　　病因基础主要为动脉粥样硬化，是脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。研究显示：脑梗死风险中的90%可…

　　急性脑梗死是由于各种原因所致的脑血管急性低灌注导致相应区域的脑组织发生缺血和神经系统功能的缺失。快速及时的诊断和治疗对于重建血运和恢复神经系统功能十分必要。

　　病因和发病机制

　　病因基础主要为动脉粥样硬化，是脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。研究显示：脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。以上大多数危险因素是可控的。

　　主要临床表现

　　本病好发50-60岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。脑梗死的临床症状与脑损害的部位，脑缺血性血管大小，缺血的严重程度，发病前有无其他疾病，以及有无合并其他重要脏器疾病等有关。轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪、昏迷、死亡，如病变影响大脑皮质，在急性期可出现癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。

　　常见的症状有：

　　1.主观症状：头痛，头昏，头晕，眩晕，恶心呕吐，运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。

　　2.脑神经症状：双眼向病灶侧凝视，中枢性面瘫及舌瘫，假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。

　　3.躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫，偏身感觉减退，步态不稳，肢体无力，大小便失禁等。

　　辅助检查

　　一般检查：血常规、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等;心电图，胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判断。

　　特殊检查：主要包括脑结构影像评估、脑血管影像评估、脑灌注及功能检查等。

　　1.脑结构影像检查

　　⑴ 头颅CT：是最方便和常用的脑结构影像检查，用来区别出血性和缺血性卒中，同时排除其它类型的脑部疾病。缺血性卒中的早期头颅CT可能大致正常，因为脑组织水肿和梗死灶在早期尚未发展到可以被观察到的程度。然而，其他微小的征象：灰白质界限模糊(红箭头)、豆状核显示模糊(白星号)、脑沟不对称(黄箭头)、岛带征或大脑中动脉高密度征，可能会出现。(如下图)。但是CT对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，尤其脑干和小脑梗死更难检出。大多数病例在发病24小时后CT可显示均匀片状的低密度梗死灶。

　　⑵ 头颅MRI：标准的MRI序列(T1、T2和Flair相)可清晰显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死、静脉窦血栓形成等，但对发病几小时内的脑梗死不敏感。弥散加权成像(DWI)可以检出15～30分钟之内的脑损伤及很小的缺血区域，在小脑和脑干的检出上尤佳。结合表观弥散系数(ADC)，DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88-100%，特异性达到95-100%。下图展示的是MRI的DWI像，右侧大脑中动脉区域低灌注，前部和后部可见高信号影。这一征象表示大脑中动脉的陈旧性卒中，缺血向侧面区域有新的延伸。

2.脑血管影像学

⑴ 颈部血管超声和经颅多普勒（TCD）

目前脑血管超声检查最常用的检测颅内外血管狭窄或闭塞、动脉粥样硬化斑块的无创手段，亦可用于手术中微栓子的检测。目前颈动脉超声对颅外颈动脉狭窄的敏感度可达80%以上特异度可超过90%，而TCD对颅内动脉狭窄的敏感度也可达70%以上，特异度可超过90%。

⑵ 磁共振血管成像（MRA）和计算机成像血管造影（CTA）

MRA和CTA是对人体创伤较小的血管成像技术，其对人体有创的主要原因系均需要使用对比剂，CTA尚有一定剂量的放射线。二者对脑血管病变的敏感度及特异度均较脑血管超声更高，因而可作为脑血管评估的可靠检查手段。

⑶ 数字减影血管造影（DSA）

脑动脉的DSA是评价颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段，也是脑血管病变程度的金标准，因而是血管内干预前反映脑血管病变最可靠的依据。

3.脑灌注检查和脑功能评定

⑴ 脑灌注检查目的在于评估脑动脉血流在不同脑区域的分布情况，发病早期快速完成的灌注影像检查可区分核心梗死区和缺血半暗带区域，从而有助于选择再灌注治疗的合适病例。目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。PWI可以通过测量脑组织的灌注程度来发现濒临危险的脑组织。下图中左侧的DWI图像中展示了一个稀疏的缺血区域，但是在右图的PWI图像中，可以看到低灌注区域要大得多，这便是将来可能会出现缺血及梗死的危险区域。

　　⑵ 脑功能评定 主要包括功能磁共振、脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断要点：

　　1.中老年患者;多有脑血管病的相关危险因素病史;2.发病前可有TIA;3.安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状;4.迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重;5.多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显;6.头颅CT早期正常，24-48小时后出现低密度灶。

　　鉴别诊断：

　　1.脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。CT、MRI可提供确定诊断。

　　2.颅内占位性病变：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等也可能呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性神经功能缺失的表现，是颅高压征象，特别是视乳头水肿并不明显，可与脑梗死混淆，CT、MRI检查不难鉴别。

　　治疗

　　急性脑梗死治疗是一个持续的过程，需要根据病变的定位、发病时间和医疗条件来决定。治疗原则是：争取超早期治疗，确定个体化和整体化方案，依据患者自身的危险因素、病情程度等采用对应针对性治疗，以最大程度提高治疗效果和改善预后。

　　1.溶栓和机械取栓治疗

　　对于那些在3～4.5小时之内发生卒中，并且近期没有手术或出血事件的患者，静脉注射重组组织型纤维蛋白酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗是一项成熟的治疗措施，可以减轻患者的残疾。越来越多的证据表明卒中症状出现6小时内动脉内应用rt-PA可能有效。虽然rt-PA是急性缺血性卒中患者的主要药物治疗方法，但机械性血栓切除术等许多其他治疗方式也在研究中。(如下图)。

　　2.规范化二级预防药物治疗：

　　⑴ 危险因素治疗：主要包括控制血压、血糖和血脂水平的治疗。

　　1)控制血压，降压目标一般应该达到≤140/90 mm Hg，理想应达到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血压患者控制血压在130/80mmHg以下。

　　2)控制血糖，空腹血糖应<7mmol/L(126mg/dl)，糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6. 5%，必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖。

　　3)调脂治疗 对脑梗死患者的血脂调节药物治疗的几个推荐意见如下：

　　① 胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%。② 伴有多种危险因素(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者)的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，应将LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。③ 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗。④ 长期使用他汀类药物总体上是安全的。老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应。⑤ 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。

　　⑵ 抗血小板聚集治疗

　　急性期(一般指脑梗死发病6小时后至2周内，进展性卒中稍长)的抗血小板聚集推荐意见如下：① 对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林100-300mg/d。急性期后可改为预防剂量50-150 mg/d。② 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用;③ 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。

　　⑶ 抗凝治疗，主要包括肝素、低分子肝素和华法林。其应用指征及注意事项如下：①对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。②关于少数特殊患者(如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等)的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。③特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂。④无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50-70 s或低分子肝素治疗;随后改为口服华法林抗凝治疗(INR 2.0-3.0)，通常使用3-6个月;随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗。

　　并发症的防治：

　　脑梗死急性期和恢复期容易出现各种并发症，其中吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。因而对这些并发症的有效防治和密切护理也是脑梗死规范化治疗过程中一个关键的环节。

　　康复治疗和心理调节治疗：

　　应尽早启动脑梗死患者个体化的长期康复训练计划，因地制宜采用合理的康复措施。有研究结果提示脑梗死发病后6月内是神经功能恢复的‘黄金时期’，对语言功能的有效康复甚至可长达数年。同时，对脑梗死患者心理和社会上的辅助治疗也有助于降低残疾率，提高生活质量。

　　预后：

　　本病的病死率约为10%，致残率可达50%以上。存活者的复发率高达40%，脑梗死复发可严重削弱患者的日常生活和社会功能，而且可明显增加死亡率。

　　急性脑梗死是由于各种原因所致的脑血管急性低灌注导致相应区域的脑组织发生缺血和神经系统功能的缺失。快速及时的诊断和治疗对于重建血运和恢复神经系统功能十分必要。　　病因和发病机制　　病因基础主要为动脉粥样硬化，是脑梗死最常见的病因，且常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。由于动脉粥样硬化好发于大血管的分叉处和弯曲处，故脑血栓形成的好发部位为颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。研究显示：脑梗死风险中的90%可…